Cцинтиграфия

Сцинтиграфия паращитовидных желёз (пЩЖ)

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), вызванный доброкачественной паратиромой, – проблема № 3 по частоте в эндокринологии после сахарного диабета и поражений щитовидной железы. [1]

В странах Азии регистрируют 17-33 новых случаев ПГПТ в год на 100.000 населения, в Западном мире в целом – 42-190. [2] Такое различие в разных странах связано не с истинной заболеваемостью, а с выявляемостью этого очень сложного для диагностики заболевания – чем выше уровень медицины в стране, тем чаще выявляется ПГПТ. Например, в США – в среднем 300, а у женщин после 50 лет – 2100. [3]

Если взять официальные цифры для РФ (25 случаев на 100 т.н. в год), то в Самарской области должны диагностировать ежегодно 830 новых случаев. [4] Однако, как пишет Мельниченко ГА с соавторами, «несмотря на современное развитие медицины, время от появления первых симптомов до постановки диагноза составляет сегодня в среднем 10 лет – столько же, как и при описании этого заболевания Олбрайтом в начале ХХ в.» [5]

Почему?!
Потому, что клиника гиперпаратиреоза (ГПТ) очень нехарактерна, нет никаких специфических жалоб, а на ранней стадии нет и объективных признаков. Даже лабораторная диагностика ГПТ непроста, т.к. у многих пациентов повышен только один диагностический показатель (или ПТГ, или ионизированный кальций), а у небольшой группы оба показателя вообще остаются в норме!

Сцинтиграфия гиперфункционирующей пЩЖ (паратиромы) весьма сложна не только из-за вариабельности количества и положения пЩЖелез, но и потому что нет препарата, который накапливался бы в здоровых пЩЖелезах. Впрочем, есть препарат, который накапливается в паратиромах – МИБИ (mibi). Но так как МИБИ накапливается и в ЩЖ, то необходимо сделать ещё и сцинтиграфию ЩЖ с пертехнетатом, чтобы вычесть второе изображение (ЩЖ) из первого (ЩЖ+паратирома) и увидеть паратирому.

Цель стратиграфии паратиромы – не столько помочь в постановке диагноза для эндокринолога, сколько помочь локализовать аденому для хирурга.

Показания для сцинтиграфии пЩЖ

• Повышенный уровень Ca++ и/или ПТГ в крови
• Неспецифические клинические признаки, жалобы и «маски ГПТ»: остеопороз, остеодистрофия, переломы, моче-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., запоры, панкреатит, полиурия, полидипсия, обезвоживание, кожный зуд, азотемия, необъяснимая боль в костях, мышечная слабость, АГ.3
• Подозрение на вторичный или третичный ГПТ, в частности, всем лицам через 5 лет после хронического гемодиализа
• После удаления пЩЖ – выявление рецидива (гиперфункция других пЩЖелез)

«Мета-анализ, включающий 20.225 больных с ПГПТ, показал общую чувствительность сцинтиграфии для обнаружения одиночной аденомы – 88%.» [6] Однако, чувствительность сцинтиграфии у разных авторов колеблется очень сильно – от 54% до 96%. [7]  Это связано с методами диагностики (протоколами), которые использовали врачи – чем больше объём исследования (снимков в разных проекциях и в разное время, а также дополнительная сцинтиграфия с пертехнетатом), тем выше чувствительность сцинтиграфии.

В наш протокол исследования входят 4 метода, которые мы проводим каждому пациенту:

1. Оценка вымывания – снимки с МИБИ через 5 минут и 3 часа;
2. Увеличенные изображения с коллиматором пин-хоул;
3. Изображения шеи и грудной клетки для выявления паратиром в средостении;
4. Вычитание изображений – мы получаем изображения с пертехнетатом и сравниваем их с изображениями с МИБИ.
Кроме того, во всех случаях мы получаем не только переднее изображение, но и косые (боковые), что является стандартом в мире, но обычно не выполняется в нашей стране.

Внимание!
Отсутствие паратиромы на сцинтиграмме не снимает диагноз ГПТ и не исключает операцию по удалению паратиромы, потому что в мировой практике даже ведущие специалисты выявляют паратирому на сцинтиграмме только в 87% случаев.

Пример:     06.07.2014  П-ва НН, 69 лет (направила Борзакова ИП)