Вазоренальное поражение включает: стеноз почечной артерии (СПА), вазоренальную гипертензию (ВРГ) и ишемическую нефропатию.
Чувствительность и специфичность изменений ренограммы после приёма каптоприла делают её лучшим неинвазивным тестом для проведения скрининга ишемической почки.
Распространенность вазоренальной гипертензии в гипертензивной популяции оценивается в 1-3%. Она увеличивается до 15-30% у пациентов с рефрактерной (не поддающейся лечению) гипертензией, с которой пациенты попадают в специализированные клиники. У пациентов последней группы, очень важен точный диагноз вазоренальной гипертензии, так как от него зависит успех оперативного вмешательства (реваскуляризации), которое даст улучшение или полное избавление от гипертензии.
Чем отличаются СПА и ВРГ?
Стеноз почечной артерии (СПА) – это анатомический признак – сужение просвета почечной артерии. У пожилых лиц этот стеноз обычно вызван артериосклеротическим процессом, а у молодых женщин – фиброзно-мышечной дисплазией. Вазоренальная гипертензия (ВРГ) – это повышенное кровяное давление, вызванное недостаточной перфузией почки, обычно вызываемой стенозом почечной артерии с активацией системы ренин-ангиотензин. Стеноз почечной артерии – очень частая находка у пожилых пациентов без гипертензии. И выявление СПА на рентгеноконтрастной артериограмме или при ультразвуковом исследовании ещё не доказывает, что этот стеноз является причиной гипертензии. Анатомическое сужение артерии может и не иметь гемодинамической значимости.
Каков механизм ВРГ?
Уменьшение почечного кровотока, вызванное стенозом почечной артерии, увеличивает синтез и секрецию ренина юкстагломеруляр-ным аппаратом. Ренин превращает ангиотензиноген в неактивный ангиотензин I, который во время прохождения через сосуды легких расщепляется под действием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) до мощного вазоактивного ангиотензина II. Высокий уровень ангиотензина II и стимуляция выхода альдостерона из коры надпочечников повышают общее (системное) артериальное кровяное давление. При этом в почке происходит следующее – вазоконстрикция постгломерулярной отводящей артериолы приводит к повышению фильтрационного давления и сохранению гломерулярной фильтрации.
Как действует каптоприл и другие ингибиторы АПФ на почечную гемодинамику?
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) блокируют преобразование неактивного ангиотензина I в вазоактивный ангиотензин II. В почке с гемодинамически значимым стенозом артерии в результате этого снижается фильтрационное давление и поэтому падает клубочковая фильтрация. Цель ИАПФ-ренографии – обнаружить пациентов, у которых стеноз почечной артерии является причиной гипертензии и предсказать излечимость или улучшение гипертензии после хирургического лечения. ИАПФ-ренография – тест на вазоренальную гипертензию, а не на стеноз почечной артерии. Контрольный тест для ИАПФ-ренограммы – улучшение после реваскуляризации, а не выявление стеноза почечной артерии на ангиограмме.
Кому показана каптоприл-ренография?
ИАПФ-ренография показана пациентам со средним или высоким риском вазоренальной гипертензии. Критерии отбора для теста: внезапная или выраженная гипертензия; гипертензия стойкая к медикаментозной терапии у послушного пациента; шумы при аускультации в брюшной полости или в боку; необъяснимая азотемия или ухудшение почечной функции во время терапии ингибиторами АПФ; окклюзионное поражение в других сосудистых бассейнах; гипертензивная ретинопатия 3 или 4 степени; начало гипертензии до 30 или после 55 лет.
Нужна ли специальная подготовка пациента?
Перед тестированием в течение 4 часов пациенты не должны принимать твердую пищу (чтобы гарантировать полное всасывание медикамента в желудке) и должны быть хорошо гидратированы.* При применении внутривенных ингибиторов АПФ (эналаприлат) гидратация выполняется вливанием физиологического раствора. Перед исследованием ингибиторы АПФ** нужно отменить за 2-5 дней, в зависимости от периода полувыведения лекарственного средства (каптоприл – 2 дня, эналаприл – 3 дня, лизиноприл – 4 дня). Так же следует прекратить приём блокаторов рецепторов ангиотензина II**. Влияние других гипотензивных средств на тест представляется незначимым. Но массивное или длительное применение мочегонных средств может привести к обезвоживанию, что снизит специфичность теста.
_____________________
* Протокол американского общества ядерной медицины рекомендует пациенту принимать жидкость из расчёта 7мл/кг веса тела минимум за 30, а лучше за 60 минут до исследования.
** Предлагаю следующие сроки отмены, учитывая длительность действия препарата. Для ИАПФ: каптоприл (капотен) – 3 дня; эналаприл (эднит, вазотек), лизиноприл (принивил), фозиноприл (моноприл), периндоприл (престариум, престанс) – 5 дней; трандолаприл (гоптен) – 8 дней. Для блокаторов рецепторов ангиотензина II: саралазин – 1 день; валсартан (диован) – 3 дня; лозартан – 4 дня; ирбесартан (апровель) – 5 дней. (Примечание переводчика)
Каков риск при проведении теста?
Мы* выполнили 1400 каптоприл-ренографий и не наблюдали ни одной побочной реакции. За 1 час перед визуализацией дают 50 мг каптоприла и проверяют артериальное давление каждые 10-15 минут до визуализации. В литературе было сообщение о возможности гипотензии, но укладывание на спину и внутривенные вливания жидкости решают проблему. Вводится очень маленькое количество почечного диагностического препарата (200 МБк 99mTc-MAG3). Визуализация проводится на гамма-камере (детектор под столом) в течение 30 минут; через 45 минут после инъекции обычно забирается проба крови для количественной оценки функции почек.
_____________________
* Рентген-отделение Госпиталя Алабамского Университета; заведующий профессор Robert J. Stanley. (Примечание переводчика)
Какой тест считается положительным?
Тест считается положительным, если на фоне действия ИАПФ, регистрируется изменённая ренограмма. Это и указывает на гемодинамическую значимость стеноза почечной артерии. Теоретически для сравнения нужно иметь базовую или исходную ренограмму, т.е. ренограмму без введения каптоприла. Практически мы сразу выполняем ИАПФ-ренографию, потому что нормальная ИАПФ-ренограмма (рисунок 1) исключает гемодинамически значимый и поэтому излечимый стеноз почечной артерии. Патологическая ИАПФ-ренограмма (рисунок 2) имеет характерные признаки (заметно более длительный транзит радиофармпрепарата через почечную кору) и не требует базовой ренограммы для сравнения. Однако, если таковая ренограмма потребуется, то исследование без каптоприла можно выполнить как второй этап.*
_____________________
* В этом случае используется двухдневный протокол (т.е. исследования проводятся в разные дни). При однодневном протоколе оба исследования проводятся в один день – сначала базовое, а затем (с большей активностью) – ренография с каптоприлом.
NB: При всех исследованиях почек водный режим должен быть одинаков, иначе они будут несравнимы. Кроме того, чрезвычайно важным является отсутствие грубых изменений функции паренхимы почек и нарушений оттока мочи из ЧЛС. (Примечание переводчика)
Оригинал данной страницы с 2000 по 2012 годы находился на сайте рентгеновского отделения Госпиталя Алабамского Университета в Бермингеме по адресу: http://www.rad.uab.edu/Visions/Summer00/Summer00.htm#Captopril%20Renogram
Перевод с адаптацией, дополнениями и незначительными сокращениями – Плясунов С.А., 2002, 2009, 2012