Мэтью Шмидт
МИБИ-сцинтиграфия для выявления рака в узлах щитовидной железы
7.2.6 Клиническая ценность Tc-99m-MIBI для визуализации узлов щитовидной железы (ЩЖ).
Мэтью Шмидт. Отделение Ядерной Медицины в Кёльнском Университете, Германия.
Tc-99m-МИБИ (МИБИ) эффективно применяется для оценки холодных (не накапливающих пертехнетат) или подозрительных [на УЗИ, ТАБ или клинически] узлов ЩЖ, т.к. доказана польза MIBI для исключения злокачественного процесса в узлах ЩЖ из-за превосходной отрицательной прогностической ценности метода.
Согласно Германским клиническим рекомендациям, узлы ЩЖ ≥1 см оценивают с помощью сцинтиграфии и ТАБ [73-75]. Европейско-Американские клинические рекомендации больше внимания уделяют ТАБ. Однако, в этих последних рекомендациях не очень ясно, какие узлы нужно пунктировать [9, 9a, 10, 10a, 12, 76, 79]. Европейская Тироидная Ассоциация рекомендует пунктировать каждый узел ЩЖ >1 см и каждый узел меньшего размера, если он подозрителен на УЗИ, и назначать сцинтиграфию ЩЖ пациентам с низким ТТГ или многоузловым зобом. Американская Тироидная Ассоциация [10] рекомендует ТАБ узлов >1-1,5 см и назначает сцинтиграфию ЩЖ для пациентов с пониженным или низконормальным ТТГ.
Другие клинические рекомендации выбирают узлы для биопсии на основе дополнительных подозрительных ультразвуковых критериев [12]. В дополнение к этим рекомендациям нужно принять во внимание, что неокончательные результаты ТАБ наблюдаются в 3-33% и требуют повторного ТАБ [14-16]. Более свежая литература расширяет рекомендацию ТАБ на узлах <1 см [31]. В стране с продолжительным дефицитом йода проведение ТАБ в таком объёме, как рекомендуется в соответствии с такими клиническими рекомендациями, будет невозможно и не обосновано: согласно гипотезе, что все пациенты с такими узлами перенесли бы ТАБ и что чувствительность и специфичность цитологии составили бы 85%, положительная прогностическая ценность патологического цитологического обнаружения согласно теореме Байеса достигла бы только 1,5%. Это клинически недопустимо и указывает на ограниченную осуществимость данных рекомендаций [4]. Что подтверждается публикациями Raber и др.: в клинической больнице в Австрии при рутинной работе между 1975 и 1995 годами сорок девять врачей и тридцать три гистолога выявили и оценили 2071 холодный узел ЩЖ. Все узлы были пунктированы, и только в 47,3% ТАБ дала окончательный диагноз. Положительная прогностическая ценность подозрительной ТАБ для рака ЩЖ составила всего 35%. По цитологической картине рак ЩЖ был пропущен у 15% пациентов [32]. Другое подтверждение ограниченной ценности ТАБ показано в литературном обзоре Tee с соавторами. Они проанализировали литературу с 1966 до 2005 и отобрали 12 работ с 54415 пациентами и показали, что ТАБ пропустила одну треть случаев рака ЩЖ [33]. Следовательно, перед ТАБ необходим предварительный отбор узлов ЩЖ, который может увеличить вероятность выявления рака, по крайней мере на 5-10%. Комбинация ультразвуковых критериев и сцинтиграфии, даже у больных с нормальными уровнями ТТГ, может помочь выбрать узлы ЩЖ для ТАБ. Поэтому в последние годы повысился интерес к MIBI.
MIBI много лет используется для визуализации опухолей, включая диагностику и локализацию раков ЩЖ (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, карцинома из клеток Гюртле и лимфома) [34-36]. Клиническая ценность MIBI, как опухолевого агента, связана с тем, что его накопление в холодных (гипофункционирующих) узлах ЩЖ, увеличивает вероятность злокачественного поражения. В то время как низкое поглощение исключает злокачественное поражение ЩЖ с очень высокой отрицательной прогностической ценностью >97% [8]. Hurtado-Lopez суммировал девять публикаций с 448 пациентами и сообщил, что отрицательная прогностическая ценность – 100%. Дальнейшее исследование научной литературы показывает, что публикации с ложноотрицательными результатами, то есть, MIBI-отрицательные сцинтиграммы у больных с дифференцированным раком щитовидной железы, весьма малочисленны [19, 24].
Наши собственные данные [27] показали только одного ложноотрицательного пациента, у которого был пропущена папиллярная микрокарцинома. Даже в тех немногочисленных работах, в которых сообщаются отдельные ложноотрицательные случаи, была показана высокая отрицательная прогностическая ценность (> 97%) отрицательной MIBI-сцинтиграфии, что клинически важно и является дополнительным параметром, чтобы оправдать консервативное нехирургическое ведение пациента. Кроме того, положительная прогностическая ценность приблизительно 20% [27] положительной MIBI-сцинтиграфии также клинически полезна и уместна, потому что она поднимает вероятность рака ЩЖ до уровня, когда хирургия может быть оправдана по аналогии с цитологическим заключением «фолликулярной пролиферации», которая имеет такую же положительную прогностическую ценность для выявления рака ЩЖ, как и положительная MIBI-сцинтиграфия. Однако, положительная прогностическая ценность зависит от распространенности злокачественных поражений ЩЖ в изучаемой популяции пациентов [37].
Вывод, основанный на имеющейся литературе и собственном опыте нашей больницы: МИБИ – ценный метод для дальнейшей оценки холодных узлов ЩЖ, выявленных при сцинтиграфии с пертехнетатом, особенно если узел нелегко поддается ТАБ и/или даёт сомнительные цитологические данные. Есть 12 публикаций с 1993 до 2009 с более, чем 600-ми пациентами, показывающих клиническую пользу для оценки узлов ЩЖ с МИБИ. Эти публикации подрывают безоговорочный авторитет гистопатологического исследования как “золотого стандарта”[8, 27]. Главное состоит в том, что отрицательная MIBI-сцинтиграфия исключает злокачественную опухоль щитовидной железы. Кроме оценки холодных узлов ЩЖ, эта техника представляет особый интерес при многоузловом зобе, при узлах, которые трудно пунктировать, а также при отказе пациента от множественных или повторных пункций. Автор полагает, что обзор литературы и его собственный многолетний опыт доказывают пользу MIBI для визуализации узлов ЩЖ. На рис. 7.2 представлен алгоритм использования MIBI-сцинтиграфии при оценке холодных узлов ЩЖ [81]. ОФЭКТ (однофотонная компьютерная томография) увеличивает диагностическую информацию приблизительно в 34% случаев.
